2. In der stationären Rehabilitation

2.1 Motivation ist alles!

In Deutschland ist der Aufenthalt in einer Reha-Klinik normalerweise zunächst auf wenige Wochen begrenzt. Bei medizinischer Notwendigkeit kann die Krankenkasse eine Verlängerung genehmigen. Auf jeden Fall muss der Patient versuchen, in dieser begrenzten Zeit einen maximalen Behandlungserfolg für sich herauszuholen. Wichtige Voraussetzung dafür ist die innere Einstellung und Motivation. Ein hoch motivierter Reha-Patient ist aber alles andere als selbstverständlich. Für Antriebslosigkeit während der Reha kann es verschiedene Gründe geben:

Eine wichtige Rolle spielen der Charakter und die Willenskraft eines Menschen. Schlaganfälle haben häufig ihre Ursache in der Lebensweise des Patienten. Hauptursachen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Bewegungsmangel, Übergewicht, falsche Ernährung, Rauchen, Alkohol und ein Mangel an Vitalstoffen. Viele Menschen werden durch ihre Krankheit aufgerüttelt, ihre Lebensweise komplett zu ändern. Sie verstehen das Ereignis als dringendes Warnsignal des Körpers und tun alles, um wieder fit zu werden. Es gibt aber auch Betroffene, die sich nicht, oder nur kurzzeitig, dazu aufraffen können, schädliche Gewohnheiten zu ändern. Solche Menschen verhalten sich dann auch in der Reha möglicherweise passiv und träge.
    Zweiter möglicher Grund für mangelnde Motivation: Viele Hirnschäden führen zu Störungen von Gedächtnis und Verstand. Auch ein Teil der Querschnittgelähmten wurde beim auslösenden Unfall nicht nur an der Wirbelsäule verletzt, sondern zusätzlich am Kopf. Menschen mit einer Störung des Verstands leben oft in ihrer eigenen Welt und verstehen kaum, was die Therapeuten von ihnen verlangen. Häufig kommt es auch zu Widerständen gegen anstrengende oder belastende Therapien.
    Ein weiterer Grund für mangelnde Motivation betrifft auch viele Querschnittgelähmte: die Störung der
Psyche. Wenn man sich plötzlich in einer solchen Situation wiederfindet, dann hat das natürlich Auswirkungen auf die psychische Verfassung. Bei Schlaganfall-Patienten sind zudem vielfach vorübergehende oder dauerhafte Wesensveränderungen zu beobachten. Man sieht in Reha-Kliniken allenthalben Betroffene, die lange Zeit nur aus dem Fenster starren und lethargisch auf die nächste Therapiestunde oder aufs Essen warten. Die Wartezeiten in der Reha lassen viel Raum fürs Grübeln über das erlittene Unglück und über die Folgen der veränderten Lebenssituation. Manchmal wechseln Phasen des Selbstmitleids mit Phasen, in denen Kampfgeist den Ton angibt. Auch Einsamkeit, bzw. ein ungünstiges soziales Umfeld, kann hierbei eine Rolle spielen. So manche Frohnatur überdeckt unbewusst die grüblerischen Gedanken mit aufgesetzter Fröhlichkeit und/oder wortreicher Geselligkeit. Den Kliniken ist dieses Problem natürlich bekannt. Das Verabreichen von stimmungsbeeinflussenden Medikamenten (Stimmungsaufheller, Antidepressiva) scheint deshalb gängige Praxis zu sein. Das ist bei vernünftiger Dosierung und vorheriger Absprache vielleicht nicht falsch. Allerdings können solche Medikamente erhebliche Nebenwirkungen mit sich bringen. Man sollte sich darüber genau informieren.
    Mindestens ein Drittel der Schlaganfall-Patienten erkrankt an einer richtigen Depression (Post-Schlaganfall-Depression, bzw. Post-Stroke-Depression – PSD)(1). Depressive Niedergeschlagenheit kann den Krankheitsverlauf natürlich gravierend beeinflussen.
    Unterstützend gegen schlechte Stimmung und/oder Depression hilft möglicherweise die Einnahme von Kapseln mit der natürlichen Aminosäure
Tryptophan (2), in Kombination mit Vitamin D in hoher Dosierung und Omega-3-Fettsäuren. Details dazu in Kapitel 3.3. Das ist frei von Nebenwirkungen und in vielen Fällen die bessere Alternative zur Chemie – auch, wenn das manche Ärzte belächeln.
    In der Rehabilitation wird üblicherweise auch eine Psychotherapie angeboten, mit deren Hilfe das Geschehene leichter bewältigt werden soll. Diese psychosoziale Begleitung sollte man auf jeden Fall in Anspruch nehmen. Denn ein solches Ereignis kann auch den stärksten Kerl aus der Bahn werfen.
Neben den Therapien hat man in der Reha die Möglichkeit, »Leidensgenossen« kennen zu lernen. Mit denen kann man sich austauschen und an ihren Erfahrungen teilhaben. Das kann der Psyche guttun. Manchmal entstehen daraus lebenslange Freundschaften.

Die psychische Bewältigung einer Behinderung läuft meistens in mehreren Phasen ab. Die lassen sich wohl kaum überspringen, allenfalls abkürzen, bzw. in ihren Auswirkungen abmildern. So oder so ist es wichtig, dass der Patient in seinem sozialen Umfeld Halt findet. Mehr zum Thema psychische Bewältigung in Kapitel 3.3.

Psyche und Willenskraft können bei Hirnschäden dazu beitragen, dass ein Teil der Lähmungen spontan zurückgeht (Spontanremission), vor allem in den ersten Monaten nach der Schädigung. Es ist gar nicht so selten, dass man eines Morgens aufwacht und plötzlich den Arm oder die Finger bewegen kann. Dies wird manchmal schon ausgelöst durch einfache Impulse: z.B. das Lesen eines Artikels über Heilerfolge oder durch Fortschritte des Bettnachbarn. Die Psyche hat einen enormen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.
    Manche Patienten erhoffen sich Hilfe von
Geist- und Wunderheilern, Gesundbetern etc. Angebliche Heilerfolge sind aber in Wirklichkeit Spontanremissionen, ausgelöst allein durch den Glauben an solche Wunder.

 

2.2 Üben, üben, üben ...

Übung macht den Meister. In vielen Fällen, vor allem nach einem Schlaganfall, können die Aufgaben beschädigter Hirnregionen von anderen Hirnregionen erlernt werden, zumindest teilweise. Auch können Nervenzellen (Neuronen) neu nachwachsen. Neu gebildete oder neu verknüpfte Nervenbahnen im Gehirn sind zunächst dünne Pfade, bildlich gesprochen. Durch ständiges Üben können sie zur Autobahn werden. Wenn also eine Hirnregion lernt, einen Arm zu heben, dann kann das durch viele Tausend Wiederholungen immer leichter gehen. Der Arm hat dann mehr und mehr Kraft und ermüdet langsamer. Ob diese Umstrukturierungen im Gehirn stattfinden und zu spürbaren Verbesserungen führen, hängt von etlichen Faktoren ab: natürlich von der Art und vom Ausmaß der Hirn-Schädigung; von der Qualität und vom Umfang der Therapien in der Reha. Aber auch davon, ob starke Spastiken und/oder psychische Faktoren die Therapie behindern. Das Gehirn kann ein Leben lang neue Nervenbahnen bilden und verstärken, auch noch im fortgeschrittenen Alter. Das gelingt allerdings nur dann, wenn das durch ständiges Üben angeregt wird. In schweren Fällen kann eine lebenslange Therapie erforderlich sein, auch wenn die gesetzlichen Krankenkassen irgendwann nicht mehr zahlen wollen. Nach der Entlassung aus der Reha bekommt man normalerweise nur noch wenige ambulante Therapie-Stunden pro Woche. Aber zwei oder drei Physiotherapie-Termine reichen kaum aus, wenn man noch Verbesserungen erreichen möchte. Man muss schon auch selbst üben. Dies erfordert natürlich Disziplin und Eigeninitiative. Gut, wenn man einen Partner hat, der einen dabei unterstützen kann. Es kann also lebenslang Fortschritte geben, die allerdings mit den Jahren immer kleiner und unmerklicher werden. Durch die Umstrukturierungen im Gehirn können auch Symptome wie Schwindel und nervlich bedingtes Jucken nach und nach zurückgehen.
    Schäden am Rückenmark oder in dem Bereich, wo das Rückenmark ins Gehirn übergeht (Hirnstamm) betreffen die Teile des zentralen Nervensystems, wo es keine Nachbarbereiche gibt, die verlorene Funktionen übernehmen könnten. Das betrifft z.B. Patienten mit
Hirnstamm-Infarkt oder Querschnittlähmung. Bei Querschnittlähmung ist es normalerweise so: Wenn das Rückenmark einmal durchtrennt ist, wächst es nicht mehr zusammen. Die Physiotherapie hat dann nicht die Rückbildung der Lähmung zum Ziel. Es wird trainiert, die noch vorhandene Beweglichkeit bestmöglich einzusetzen. Ziel ist vor allem das Zurechtkommen im Alltag und eventuell im Beruf, sowie das Erreichen größtmöglicher Selbstständigkeit. Anders kann es aussehen, wenn die Querschnittlähmung durch eine Krankheit entstanden ist und/oder das Rückenmark nur gequetscht und nicht ganz durchtrennt ist. In diesen Fällen kann die Therapie durchaus zu einer Rückbildung der Lähmung führen oder beitragen.

2.2.1 Therapie-Methoden (neurophysiologische Krankengymnastik)

»Funktionsausfälle nach Verletzungen motorischer Nervenzellen können zu schweren Behinderungen führen. Deren Behebung oder zumindest Besserung zählen zu den wichtigen Aufgaben von Physio- und Ergotherapeuten.«(1)

Nachfolgend ein kurzer Überblick über gebräuchliche Therapie-Methoden (neurophysiologische Krankengymnastik) zur Behandlung von Lähmungen:

Die Vojta-Therapie
In der Therapie nach Vojta wird versucht, bei Menschen mit geschädigtem Zentralnervensystem die angeborenen Bewegungsmuster auszulösen. Durch bestimmte Druck-Reize werden Reflexe ausgelöst (Reflexlokomotion), die Nervenbahnen zwischen Gehirn und Rückenmark neu anbahnen können. Dadurch können Bewegungsstörungen nachhaltig beseitigt oder gemindert werden.

Die Bobath-Therapie
In der Bobath-Therapie wird durch ständiges Wiederholen gefördert, dass  gesunde Gehirnbereiche Funktionen von abgestorbenen Gehirnbereichen übernehmen können (Plastizität). Es werden Nervenbahnen geschaffen und verstärkt. Die Bobath-Therapie wird häufig eingesetzt bei teilweise gelähmten Patienten nach einem Schlaganfall.

Die PNF-Therapie (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation)
Bewegungsmuster sind im zentralen Nervensystem abgespeichert. In der PNF-Therapie wird mit verschiedenen Reizeinwirkungen versucht, diese nicht mehr zugänglichen Bewegungsmuster neu auszulösen. Bewegungsabläufe gesunder Körperabschnitte sollen auf die gelähmten Körperteile übertragen werden.

Die SRBT-Therapie (Systematisches repetitives Basis-Training)
Man weiß heute, dass sich das Gehirn regenerieren, bzw. umorganisieren kann. Die Frage ist, warum dann so viele Therapien erfolglos sind.
    Viele Bewegungsabläufe sind schwierig und gelingen anfangs nicht. Das Gehirn bekommt dann keine Erfolgsmeldung, der Lerneffekt bleibt weitgehend aus. Beim repetitiven Basis-Training werden zunächst Einzelbewegungen geübt und gelernt. Erst wenn die Einzelbewegungen beherrscht werden, sollen sie zu komplexeren Bewegungsabläufen zusammengesetzt werden. Insbesondere für das Wiedererlernen der Arm- und Handbewegung ist repetitives Training von großer Bedeutung (Arm-Basis-Training ABT).
Vertiefende Informationen findet man in dem Buch „Grundlagen der Therapie bei erworbenen Lähmungen“ von Christel Eikhof.

Die Taub-Therapie (Forced-Use)
Die Taub-Therapie wird bevorzugt bei Schlaganfall-Patienten eingesetzt. Dabei wird einerseits die gesunde Seite ruhiggestellt und andererseits die gelähmte intensiv trainiert. Der Patient soll dazu motiviert bzw. gezwungen werden, die erkrankte Hand möglichst viel einzusetzen.

Meistens haben sich Reha-Kliniken spezialisiert und bieten nur ein oder zwei Therapieformen an. Dann ist es Glück, wenn das im Einzelfall zufällig die optimale Behandlungsmethode ist. In der Praxis wird das in der Reha mit dem Patienten gar nicht besprochen. Es wird erwartet, dass er die Therapie so akzeptiert, wie sie ist. Wenn man die Ärzte und Therapeuten darauf anspricht, finden diese freilich stets die richtigen Worte, um ihre Therapien zu »verkaufen«. Wenn man Glück hat, gerät man an einen guten Therapeuten, der mit seinem Können eine wenig geeignete Therapiemethode ausgleichen kann. Oft führt ein dürftiger Therapieerfolg dazu, dass man erst im Nachhinein feststellt, dass eine andere Therapie möglicherweise mehr Erfolg gebracht hätte. Auf jeden Fall ist es klug, wenn sich Patienten und/oder Angehörige intensiv damit beschäftigen, welche Therapie die beste ist. Auch, wenn manche Ärzte das als Einmischung auffassen und entsprechend herablassend reagieren.
    Normalerweise wäre es richtig, einen individuellen Therapieplan zu erstellen, der einzelne Elemente verschiedener Methoden enthalten kann. In der Stress-Situation beim Aufnahmegespräch zu Beginn der Reha wird man aber in der Regel einfach dem Arzt vertrauen müssen.

2.2.2 Selbstheilung, Hypnotherapie, Musiktherapie, Meditation

Dieses Buch informiert darüber, was Betroffene und Angehörige selbst unternehmen können, um ihre missliche Situation zu verbessern. Begleitend zu den »offiziellen« Therapien in der Reha ist es enorm wichtig, die im Unbewussten verborgenen Kräfte der Selbstheilung zu aktivieren. Diese können die Auswirkungen von Krankheiten oder Verletzungen mildern. Anders gesagt: Die Kraft der Gedanken kann helfen, gesund zu bleiben oder zu werden. Denn Geist und Körper sind eng miteinander verknüpft und beeinflussen sich gegenseitig. Das Unbewusste spielt auch bei der Therapie von erworbenen Lähmungen eine entscheidende Rolle.
    Selbstheilung ist ein dehnbarer Begriff. Er beschreibt zunächst die angeborenen, reparierenden Selbstheilungskräfte, mit denen der menschliche Körper beispielsweise Wunden heilt, Erkältungs-Bakterien bekämpft oder das Gehirn nach einem Schlaganfall umorganisiert. Im weiteren Sinn geht es bei der Selbstheilung darum, wie die Kraft der Gedanken, also die Psyche, diese Reparatur-Vorgänge beschleunigen oder auslösen kann. In diesem Zusammenhang versteht man Selbstheilung als Bestandteil der sogenannten Salutogenese (2). Die Salutogenese befasst sich mit der Frage, wie Gesundheit entsteht und welche subjektiven und objektiven Faktoren zu ihrer Erhaltung und Verbesserung beitragen. Insbesondere die Wirkung von Gedanken und Gefühlen auf die Gesundheit ist Gegenstand der Salutogenese. Auch die klassische Wissenschaft befasst sich mit dem Einfluss der Psyche auf die Gesundheit (Psychoneuroimmunologie). Allerdings tun sich viele Schulmediziner schwer damit, dieses Thema aktiv in ihre Behandlung einzubeziehen.
    Über das Thema Selbstheilung gibt es einige Bücher und Websites. Darin findet man leider häufig lächerliche Behauptungen aus Esoterik und New Age über die angebliche Wirkung von übernatürlichen Kräften. Nicht wenige Menschen glauben auch an die magische Wirkung religiös verbrämter Rituale wie »Handauflegen« oder »Gesundbeten« – selbst in unserer aufgeklärten Zeit. Allenthalben findet man Berichte über angebliche Heilerfolge von Leuten, die sich als Wunder- oder Geistheiler feiern lassen – und dabei meist kräftig verdienen. Andererseits: Allein der Glaube an Behauptungen und Rituale aus der esoterischen Pseudowissenschaft kann die Psyche derart beeinflussen, dass dadurch Spontanremissionen, also schlagartige Heilerfolge, ausgelöst werden. Eine Pilgerreise nach Lourdes oder ein Besuch in der spirituellen Welt der Navajo-Indianer kann also tatsächlich helfen, die im Unbewussten schlummernden Kräfte der Selbstheilung zu aktivieren – sofern man fest daran glaubt. Studien zeigen: Herzpatienten, die zusätzlich mit Handauflegen und Gebeten therapiert wurden, gesunden besser als allein konventionell behandelte Patienten. Die Beschäftigung mit esoterischen oder religiösen Wunderheilungen richtet also sicher keinen Schaden an, solange die üblichen Therapien dadurch nicht behindert, sondern unterstützt werden.
    Die Heilung durch die Kraft der Gedanken lässt sich verstärken oder auslösen durch die Methode der Autosuggestion. Dabei werden positive Gedankenformeln und bildliche Vorstellungen immer wieder aufs Neue wiederholt. Mit den ständig wiederholten Wunschgedanken wird das Unbewusste trainiert und beeinflusst. Deshalb können sich auch immer wieder aufgesagte Gebete und Mantras positiv auf die Heilung auswirken. Bewusst angewandte Autosuggestion wird oft verbunden mit Methoden der Hypnose, Entspannung und Meditation.

Einige erprobte Methoden zur Anregung der Selbstheilung werden nachfolgend beispielhaft angesprochen.

Die Hypnotherapie (Hypnosepsychotherapie) ist eine wissenschaftliche Methode der Psychotherapie. Es wird dabei ein Zustand der Tiefenentspannung (hypnotische Trance) angestrebt. In diesem Zustand öffnen sich Zugänge zu verborgenen Schichten der Persönlichkeit und zu unbewussten Denkvorgängen. Der Trance-Zustand führt also zu einer tiefen seelischen Öffnung, die den Weg für weitreichende Heilungsprozesse ebnen kann. Hypnotherapie wird bei verschiedenen Störungen eingesetzt. Unter anderem bei Lähmungen nach einem neurologischen Insult, zur Förderung der psychischen Krankheitsverarbeitung und zur Steigerung der Motivation. Im entspannten Zustand der Hypnose gelingt die Bewegung der gelähmten Körperteile als bildliche Vorstellung. Diese vorgestellte Bewegung kann neue Vernetzungen im Gehirn anbahnen. Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich belegt und so gehört die Hypnotherapie zu den von den deutschen Krankenkassen anerkannten Leistungen.
    Es gibt zwei Vorgehensweisen bei der Hypnotherapie: Therapie-Sitzungen und/oder Datenträger (CDs) mit den therapeutischen Einheiten. Mit den CDs gelingt es, den erwünschten Trancezustand sehr rasch zu erreichen. Erfahrungsgemäß bereits beim ersten Hören. Er wird als äußerst angenehm, tief entspannend und innerlich festigend erlebt. Bei der Hypnotherapie der Psychologin Karin Görz, Heidelberg, gibt es sechs aufeinander aufbauenden Therapieeinheiten auf CD. Man erhält sie, gemäß einem genauen Therapieplan, jeweils einige Wochen nacheinander und kann sie einfach anhören. Wichtig ist nur, dass man dabei völlig entspannt und ungestört ist. Eventuell ist es deshalb vorteilhaft, die Inhalte der CDs auf einen MP3-Player oder Smartphone mit Kopfhörer zu übertragen. Vor Behandlungsbeginn ist normalerweise eine einmalige Therapie-Sitzung erforderlich. Mit der Hypnotherapie kann jederzeit begonnen werden: begleitend während der Reha und danach zu Hause – auch Jahre nach dem schädigenden Ereignis.
    Als Therapieziele der sechs CDs werden angegeben: »Ich-Stärkung, Selbstvertrauen, Wahrnehmungsverbesserung, Stimmungsaufhellung, Leistungsmotivation, Aktivitäts- und Antriebssteigerung, Verbesserung von Tiefensensibilität und Gleichgewicht, tiefe seelische Öffnung, Anbahnung weitreichender Heilung, motorische Verbesserung (u.a. Beweglichkeit von Arm, Hand, Finger, Bein, Fußheber), Spastikreduzierung, Verbesserung von Erinnerungsvermögen, Lernen (Speicherung von Neuinformationen) und Behalten, Konzentration, Aufmerksamkeit.«

Kontakt: Karin Görz, Dipl.-Psychologin, 69123 Heidelberg - Wieblingen

Eine weitere erprobte Methode zur Selbstheilung bei Hirnschäden ist die Musiktherapie. Diese wurde bereits ausführlich in Kapitel 1.2.4 erläutert, weil man damit bereits im Akut-Krankenhaus beginnen kann und sollte. Die wohltuende Wirkung und Heilkraft von Obertonmusik unterstützt auch aktiv die neurologischen Therapien der Reha. Musik sollte auch die spätere nachstationäre Phase zuhause begleiten.

Auch Meditation kann einen wichtigen Beitrag leisten zur Aktivierung der Selbstheilung. Darüber hinaus beeinflusst Meditation auch das Gehirn gesunder Menschen sehr positiv und kann die Hirnleistung nachhaltig steigern. Allerdings setzt das Erlernen und die regelmäßige Anwendung von Meditationstechniken einige Disziplin voraus. Die segensreiche Wirkung der Meditation muss man sich regelrecht erarbeiten. Dafür kann man aber auch überreich belohnt werden. Auf jeden Fall kann man sagen, dass sich der Zeitaufwand lohnt – für kranke wie auch für gesunde Menschen.
    Mit Meditation bezeichnet man Konzentrationsübungen, die den Geist beruhigen und sammeln. Geübte Meditierende können ihr Bewusstsein beeinflussen und erweitern. Die Denkleistung wird erhöht. Meditation hat ihre Wurzeln in fernöstlichen Religionen, aber auch in der christlichen, islamischen und jüdischen Tradition. Die christliche Mystik gilt als Praxis, die eine »Einswerdung« mit Gott zum Ziel hat (unio mystica). Losgelöst vom religiösen Hintergrund wird Meditation bei uns als spirituelle Praxis angewendet, auch im Rahmen von Psychotherapien.
    Es gibt verschiedene Meditationstechniken. Einige sind verbunden mit stillem Sitzen, andere mit körperlicher Bewegung. Die bekanntesten Meditationsformen kommen aus der buddhistischen Tradition, haben jedoch nichts mit Religion zu tun. Vor allem die »Achtsamkeitsmeditation« (Vipassana)(3) wird in den westlichen Ländern sehr häufig praktiziert. Sie wird auch als »Einsichtsmeditation« bezeichnet. Die Vipassana-Meditation beinhaltet die vollkommene Achtsamkeit für alle geistigen, emotionalen und körperlichen Vorgänge und Einflüsse. Besonders das bewusste Ein- und Ausatmen steht im Mittelpunkt einiger dieser Übungen. Zunächst gelingt die Konzentration auf den Atem nur für wenige Sekunden. Dann schweifen die Gedanken unwillkürlich ab. Der Meditierende lenkt die Konzentration aber immer wieder zurück auf den Atem. Nach einiger Übung gelingt es immer länger, sich nicht von störenden Gedanken oder Körpersignalen ablenken zu lassen. Man lernt, sich immer länger zu konzentrieren. Ruhe und Einsicht sollen sich auf diese Weise entfalten können. Schließlich kann dadurch, nach viel Übung, ein anderer Bewusstseinszustand erreicht werden. Amerikanische Studien haben nachgewiesen, dass schon nach acht Wochen Meditations-Training die Leistungsfähigkeit des Gehirns erhöht sein kann. Vipassana ist auch Bestandteil einer klinischen Behandlungsmethode zum Stressabbau und gegen psychosomatische Leiden (Mindfulness-Based Stress Reduction)(4).
    Über Vipassana gibt es Lehrfilme und Bücher. Für einen ernsthaften Einstieg empfiehlt sich die Teilnahme an einem Vipassana-Kurs.

2.2.3 Wie gewonnen so zerronnen ...

Manchmal währt die Freude über wieder gewonnene Beweglichkeit nur kurz: Es kann passieren, dass die Lähmung zurückkommt. Neu geschaffene Nervenbahnen im Gehirn sind zunächst nur dünne Pfade. Erst durch intensiven Gebrauch werden sie zu »Nerven-Autobahnen«. Es ist enorm wichtig, die ehemals gelähmten Körperteile intensiv zu bewegen – nicht nur im Rahmen der verordneten Therapiestunden, sondern im Prinzip während der gesamten wachen Zeit. »Use it or lose it«, reimen die Amerikaner zu diesem Thema (»benutze es oder verlier‘s wieder«).
    Um einen Arm zu selbständig zu trainieren, kann man spezielle Gummibänder (Übungsband, bzw. Thera-Band) am Bettgitter befestigen. Diese Bänder gibt es für wenig Geld im Handel, z.B. im Internet-Kaufhaus Amazon.de.
Leider klären Ärzte und Therapeuten häufig nicht mit dem nötigen Nachdruck über dieses wichtige Thema auf.
    Auch die übermäßige Gabe und Vermischung verschiedener Medikamente gegen Spastik (Muskelrelaxantien) kann die wieder gewonnene Willkürkraft teilweise zunichtemachen. Manche Ärzte geben der Bekämpfung von Spastik den Vorrang gegenüber dem Therapieerfolg. Ein Grund mag sein, dass Spastik die Arbeit von Krankenschwestern und Pflegern erschweren kann – z.B. beim Transfer zwischen Bett und Rollstuhl. Andererseits kann Spastik aber auch den Patienten bei seinen Therapien behindern. Muskelrelaxantien müssen deshalb sorgfältig dosiert werden.
    Mehr zum Thema Spastik im Kapitel 3.8.

2.2.4 Fähigkeits-Bewertung nach dem Barthel-Index

Bleibt die Behinderung auch nach Abschluss der Reha bestehen und ist der Patient pflegebedürftig, dann muss der Pflegebedarf ermittelt werden (Pflegeanamnese). Zu dieser Planung gehört meistens auch der Barthel-Index (5). Das ist ein Verfahren zur Bewertung der alltäglichen Fähigkeiten eines Patienten. Es werden dabei Punkte vergeben für Fähigkeiten des täglichen Lebens: selbstständige Nahrungsaufnahme, Körperpflege, An- und Ausziehen, Toilettengang, selbstständige Fortbewegung (Gehen oder mit dem Rollstuhl), Treppensteigen, Harn- und Stuhlkontrolle, Transfer vom und in den Rollstuhl. Liegt die Gesamtzahl der Punkte bei 0, bedeutet das komplette Pflegebedürftigkeit und die maximalen 100 Punkte bedeuten völlige Selbstständigkeit.

 

2.3 Haben die Ärzte immer recht? Der kritische Patient

So wünscht man sich einen Aufenthalt in der Reha-Klinik: Die Ärzte stellen ihre Diagnose und planen dann mit den Therapeuten die individuell angepasste Behandlung und Therapie. Nach ein paar Wochen wird der Patient dann geheilt und mit wiedergewonnener Lebensfreude entlassen.
    Leider läuft das in der Praxis nicht immer so reibungslos ab. Zum einen können auf der Seite des Patienten Hindernisse auftreten. Häufig ist eine Lähmung ganz einfach nicht oder nur teilweise therapierbar. Oder es treten unvorhergesehene Komplikationen auf, wie z.B. eine Lungenentzündung. Nicht selten liegt die Ursache für erfolglose Therapien aber eher auf der Seite der Klinik: ungeeignete Therapiemethoden, fehlende oder unzureichende Ausstattung mit Therapie-Hilfsmitteln, schlecht qualifizierte Therapeuten, Personalmangel, Kostendruck, etc. Das kann auch Privat-Patienten betreffen. Gelegentlich treten Interessenkonflikte auf zwischen den Anforderungen des Patienten und den Anforderungen für einen reibungslosen Ablauf des Klinikbetriebs und/oder für die Kontrolle der Kosten. Das Pflegepersonal steht in der Regel unter einem enormen Stress und Zeitdruck. Da kommt manchmal die Aufforderung an die Ärzte, einen »sperrigen« Patienten mit Medikamenten ruhig zu stellen. Oder eine Spastik mit hohen Dosen von Muskelrelaxantien zu dämpfen, damit der Transfer zwischen Bett und Rollstuhl erleichtert wird. Die Ärzte geben solchem Druck häufig nach, obwohl sie wissen, dass eine Überdosierung die Therapie möglicherweise beeinträchtigen kann. Freilich kümmert sich das Pflegepersonal in den allermeisten Fällen aufopfernd und wohlwollend um seine Patienten.
    Patienten und/oder Angehörige sollten sich umfassend über die Behandlung informieren. Medikamenten-Beipackzettel und Therapie-Beschreibungen sind im Internet zu finden. Bestehen Zweifel über die Eignung oder Dosierung eines Medikaments oder über die Durchführung der Therapie, dann sollte der Arzt angesprochen werden. Mit wachsamen und kritischen Patienten geht das Personal eher vorsichtig um – auch, wenn man sich damit nicht gerade beliebt macht.

 

2.4 Wie geht es nach der Reha weiter?

Wenn sich im Verlauf der Reha abzeichnet, dass die Behinderung über längere Zeit bestehen bleibt, muss man planen, wie es zu Hause weitergeht.
    Der Klinik-Sozialdienst unterstützt normalerweise Patienten und Angehörige bei den Entscheidungen, die bei der Entlassung aus der Reha zu treffen sind (Entlassungs-Management). Dauer und Intensität dieser Begleitung können sich von Klinik zu Klinik sehr unterscheiden. Die Mitarbeiter des Sozialdiensts wissen, dass in dieser Phase oft schwerwiegende Entscheidungen zu treffen sind und dass viele Patienten und ihre Familien verunsichert und ängstlich sind, angesichts der neuen Lebenssituation. Aber manchmal leidet die Betreuungsqualität des Sozialdiensts, weil die Klinik unter Kostendruck steht. Da bleibt dann nur wenig Zeit, um sich mit den Lebensumständen eines Patienten zu beschäftigen. Die Betreuungsqualität hängt auch von den Fähigkeiten des jeweiligen Sozialdienst-Mitarbeiters ab und natürlich vom individuellen Bedarf des Patienten. Es gibt auch Patienten, denen es genügt, wenn sie vom Sozialdienst einige hilfreiche Tipps bekommen.

Nachfolgend werden einige Themen angesprochen, die mit der Entlassung aus der Reha auf den Patienten zukommen können.

2.4.1 Die Finanzen: Krankengeld, Erwerbsminderung

Wenn man als Berufstätiger, Schüler oder Student von einer plötzlichen Behinderung betroffen ist, muss man sich natürlich um das zukünftige Einkommen kümmern. Häufig ist auch die Frage zu klären, ob irgendwelche privaten Versicherungen vorhanden sind, die benachrichtigt werden müssen. Beispielsweise eine Berufsunfähigkeitsversicherung. So mancher Angehörige durchforstet ziemlich ratlos die nachlässig sortierten Versicherungsunterlagen desjenigen, der dazu selbst nicht mehr in der Lage ist.
    Bekanntlich muss ein angestellter Arbeitnehmer seinem Arbeitgeber unverzüglich mitteilen, dass er arbeitsunfähig ist (Krankmeldung). Innerhalb von drei Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit ist eine Bescheinigung des Arztes vorzulegen (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Die ersten sechs Wochen sind der sogenannte »Entgeltfortzahlungszeitraum«. In diesen ersten sechs Wochen bezahlt der Arbeitgeber die Lohnfortzahlung (Entgeltfortzahlung
). Danach muss dem Arbeitgeber erneut eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorgelegt werden. Der Entgeltfortzahlungsanspruch besteht auch während der Reha. Nach den sechs Wochen bezahlt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) für längstens 72 Wochen Krankengeld. Die Höhe des (Brutto-) Krankengelds liegt bei 70 % des zuvor regelmäßig erhaltenen beitragspflichtigen Bruttolohns.
    Mitglieder einer privaten Krankenversicherung und/oder Selbständige haben in der Regel eine private Krankentagegeld-Versicherung (Verdienstausfallversicherung), die Einkommensausfälle ausgleicht.5

Wenn nach der Reha feststeht, dass der Betroffene für längere Zeit nicht mehr arbeiten kann, muss eventuell Rente wegen Erwerbsminderung (6) beantragt werden.
    Mitglieder der gesetzlichen Rentenversicherung können zwei Arten von Rente erhalten: Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder Rente wegen voller Erwerbsminderung.
   
Teilweise Erwerbsminderung: Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen ihrer Behinderung außerstande sind, mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Es liegt also noch ein »Restleistungsvermögen« vor, das eine Teilzeitbeschäftigung von drei bis sechs Stunden täglich erlaubt.
Volle Erwerbsminderung: Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die für länger als sechs Monate außerstande sind, mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
    Details dieser Regelungen können im Einzelfall variieren, so z.B. für Menschen, die vor dem 2. Januar 1961 geboren sind.
    Das heißt also: Es liegt keine
Erwerbsminderung vor, wenn der Betroffene mindestens sechs Stunden täglich irgendetwas arbeiten kann. Dabei wird keine Rücksicht genommen auf den bisherigen Beruf. Das kann bedeuten, dass ein bislang gut verdienender Facharbeiter nicht erwerbsgemindert ist, auch wenn er nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann. Er muss möglicherweise einen schlecht bezahlten Hilfsarbeiter-Job annehmen (abstrakte Verweisung). Drohender sozialer Abstieg ist kein Grund für eine Erwerbsminderung. Das Restleistungsvermögen wird beurteilt durch die Ärzte des Rentenversicherungsträgers, eventuell unterstützt von ärztlichen Gutachtern.
    Wer Rente wegen voller Erwerbsminderung erhält, darf monatlich bis zu 450 Euro hinzuverdienen (Hinzuverdienstgrenze), ohne dass die Rente gekürzt wird. Nicht angerechnet wird hierbei eventuell erhaltenes Pflegegeld.

Die Erwerbsminderungsrente ist in vielen Fällen so niedrig, dass man davon nur eingeschränkt leben kann. Deshalb haben (oder sollten haben) die meisten Menschen vorgesorgt und haben zusätzlich eine private Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen. Beinahe so wichtig wie eine Haftpflichtversicherung gehört die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) zur Grundausstattung an Versicherungen.
    Wer beide Renten erhält, der kann meistens auch mit Behinderung seinen gewohnten Lebensstandard beibehalten.

Wer keine Erwerbsminderungsrente und/oder Berufsunfähigkeitsrente erhält, dem bleibt noch die Möglichkeit, einen Antrag auf »Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung« (7) zu stellen. Der Höhe nach entspricht die Grundsicherung der »Hilfe zum Lebensunterhalt« bzw. dem Arbeitslosengeld II (Hartz IV). Genauso wie die Sozialhilfe wird die Grundsicherung erst bezahlt, wenn praktisch keine Vermögenswerte (mehr) vorhanden sind. Eventuelle andere Einkünfte werden angerechnet, also von der Grundsicherung abgezogen.

2.4.2 Pflegegrad beantragen

Wer als Behinderter pflegebedürftig ist, bekommt dafür finanzielle Unterstützung von der Pflegeversicherung. Nicht nur Pflegeheime sind sehr teuer. Auch die ambulante Pflege durch einen Pflegedienst kann hohe Kosten verursachen. Wenn Angehörige die Pflege-Arbeit leisten, erhalten sie dafür einen finanziellen Ausgleich (Details auf den folgenden Seiten).
    Die Pflegeversicherung unterstützt einen »erheblichen« Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Pflegepflichtversicherung gehört zu den Sozialversicherungen und wird von den Krankenkassen verwaltet. Dafür ist ihnen die Pflegekasse angegliedert, von der gesetzlich Krankenversicherte die Leistungen erhalten. Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, auch das Pflegerisiko bei ihrer privaten Krankenversicherung abzusichern. Bei der Pflegeversicherung erhalten gesetzlich Krankenversicherte grundsätzlich die gleichen Leistungen wie privat Versicherte.
    Grundlage für die Höhe der finanziellen Unterstützung ist die Eingruppierung in einen Pflegegrad. Bis Ende 2016 hieß das noch Pflegestufe. Die bisherigen Pflegestufen 0 bis 3 wurden durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt. Die Abstufungen wurden neu eingeteilt, um auch demente und geistig behinderte Menschen in das System der Pflege zu integrieren. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird nicht mehr zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen unterschieden. Ob jemand pflegebedürftig ist, richtet sich nur nach dem Grad seiner Selbstständigkeit im Alltag. Das heißt: Maßgeblich ist nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der Hilfebedarf, der sich aus der vorhandenen Funktionseinschränkung ergibt.
    Auch das Prüfverfahren zur Feststellung des Pflegegrads wurde verändert. Es nennt sich jetzt »Neues Begutachtungsassessment« (NBA). Die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) überprüfen jeden gesetzlich versicherten Antragsteller anhand eines Fragenkatalogs auf den Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit. Auf der Basis dieses Gutachtens des MDK entscheidet dann die zuständige Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad besteht oder ob der Antrag abgelehnt wird. Als medizinischer Dienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen erstellt die MEDICPROOF GmbH solche Pflegegutachten. Der Gutachter verwendet ein Punktesystem und überprüft anhand eines Fragenkatalogs wie selbstständig ein Antragsteller noch ist. Je mehr Punkte der Antragsteller zuerkannt bekommt, desto höher ist der Pflegegrad. Es gibt mehrere »Pflegegrad-Rechner« im Internet, mit denen man die Einstufung simulieren kann, z.B. auf www.pflege.de. Das ist eine gute Vorbereitung auf den Besuch des MDK.

Weitere Info: www.mdk.de, www.pflege-grad.org
    Privat Versicherte (PKV-Mitglieder) können sich hier informieren: www.compass-pflegeberatung.de

Tabelle der Pflegegrade mit den jeweils notwendigen Punkten:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).

Die Leistungen der Pflegeversicherung decken oft nur einen Teil der tatsächlich entstehenden Kosten – besonders bei stationärer Pflege in einem Heim. Um diese Kostenlücke (auch Versorgungs- oder Deckungslücke genannt) zumindest teilweise zu schließen, kann man schon bei guter Gesundheit eine private Pflegezusatzversicherung (bzw. Pflegetagegeldversicherung) abschließen. Deren Leistungen werden meist ebenfalls auf der Basis der Pflegegrade erbracht. Vorsicht: Auch mit dem Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung ist nicht immer gewährleistet, dass das Geld im Notfall für ein Pflegeheim ausreicht. Man muss die zu bezahlenden Beiträge und die zu erwartenden Leistungen unbedingt vorab genau prüfen.

2.4.3 Pflegegeld oder Pflege-Sachleistung?

Pflegebedürftige, bzw. deren Familien oder gesetzliche Betreuer, müssen entscheiden und der Pflegekasse mitteilen, auf welche Art die Pflege des Behinderten erbracht werden soll. Es gibt folgende Möglichkeiten:

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen
In vielen Fällen übernimmt die Familie die Pflege eines behinderten Angehörigen. Diese wird bezeichnet als »Häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen«. Die Pflegekasse unterstützt diese Arbeit finanziell. Die Familie erhält jeden Monat das sogenannte Pflegegeld ausbezahlt. Der Betrag des Pflegegelds ist natürlich abhängig vom jeweiligen Pflegegrad (siehe Tabelle
weiter unten). Manchmal wird zur Entlastung der Familie eine privat beschaffte Pflegekraft beschäftigt. Oft sind das Frauen aus Osteuropa. Für deren Entlohnung reicht das Pflegegeld aber bei weitem nicht aus: Selbst bei Pflegegrad 5 bezahlt die Pflegekasse lediglich 901,- Euro Pflegegeld pro Monat.
    Achtung: Private Pflegekräfte dürfen niemals in Schwarzarbeit beschäftigt werden! Da macht man sich strafbar und man gerät schnell in sehr große Schwierigkeiten wegen Steuer- und Sozialbetrugs. Zusätzlich sollte man sicherstellen, dass private Pflegekräfte unfallversichert sind.

Ambulanter Pflegedienst (Pflegesachleistung)
Pflege ist in vielen Fällen eine schwere, belastende Tätigkeit – körperlich und psychisch. Längerfristig ist es meistens sinnvoll, mit der Pflege zumindest teilweise einen ambulanten Pflegedienst zu beauftragen. Dessen Mitarbeiter kommt zu den vereinbarten Zeiten ins Haus und übernimmt die Pflegearbeiten, die an den Pflegedienst übertragen wurden. Beispielsweise hilft er oder sie beim morgendlichen Aufstehen, im Badezimmer und beim Ankleiden. Der ambulante Pflegedienst wird direkt von der Pflegekasse bezahlt. Das ist dann die sogenannte Pflegesachleistung. Für diese Pflegesachleistung stellt die Pflegekasse wesentlich mehr Geld zur Verfügung als für das direkt ausbezahlte Pflegegeld. Je nach Pflegegrad sogar mehr als das Doppelte (siehe Tabelle weiter unten). Die Beauftragung eines ambulanten Pflegediensts entlastet also nicht nur die Familie, sondern lohnt sich auch finanziell.
    Einen ambulanten Pflegedienst für die jeweilige Postleitzahl findet man beispielsweise auf www.aok-pflegedienstnavigator.de

Kombinationsleistung
Häufig übernimmt ein ambulanter Pflegedienst lediglich die persönliche Pflege des Behinderten. Und Familienangehörige übernehmen die anderen Arbeiten, z.B. die hauswirtschaftliche Versorgung. In solchen Fällen bleibt möglicherweise jeden Monat Geld übrig, also nicht verbrauchte Pflegesachleistung. Dieses nicht verbrauchte Geld kann man sich anteilig als Pflegegeld ausbezahlen lassen (Kombinationsleistung).
    Beispiel: Ein Behinderter mit Pflegegrad 3 erhält monatlich 1.298,- Euro Sachleistung. Das heißt, bis zu diesem Betrag bezahlt die Pflegekasse einen ambulanten Pflegedienst. Wenn der Pflegedienst aber nur morgens kommt, dann werden beispielsweise nur zwei Drittel des Budgets der Sachleistung verbraucht, also 865,- Euro. Würde die Familie keinen Pflegedienst beauftragen, dann bekäme sie bei Pflegegrad 3 insgesamt 545,- Pflegegeld pro Monat. Wenn sie zwei Drittel der Sachleistung verbraucht hat, dann kann sie noch ein Drittel des Pflegegelds ausbezahlt bekommen, also 182,- Euro. Die Pflegekasse rechnet das jeden Monat aus, wenn ihr die Rechnung des Pflegediensts vorliegt. Die Pflegekasse überweist dann von sich aus das anteilige, restliche Pflegegeld an die Familie. Da muss man sich normalerweise um nichts mehr kümmern.
    Achtung: Pflegedienste wollen und müssen ihre Kosten decken. Da muss man beim Erstellen eines Kostenvoranschlages aufpassen. Manchmal versucht eine Pflegedienst-Firma, unnötigerweise die gesamte Sachleistung eines Pflegegrads abzuschöpfen. Und bietet einfach an, was für dieses Geld alles geleistet werden kann. Anteiliges Pflegegeld gibt es dann aber keines mehr. Man sollte vor dem Erstgespräch genau überlegt haben, in welchen Bereichen man Hilfe braucht und in welchen nicht.

Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)
Wenn häusliche Pflege nicht möglich ist, z.B. wenn Angehörige tagsüber berufstätig sind, dann kann die Aufnahme in eine Tagespflege beantragt werden. Das ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung (teilstationäre Pflege). Auch Nachtpflege ist möglich.

Vollstationäre Pflege
Wenn häusliche und teilstationäre Pflege nicht möglich sind, dann kann oder muss vollstationäre Pflege beantragt werden. Dies betrifft vor allem Behinderte mit Pflegegrad 5. Die Unterbringung in einem Pflegeheim ist enorm teuer. Das Geld von der Pflegekasse (Leistungsbeitrag) reicht da normalerweise nicht aus.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die monatlich von der Pflegekasse zur Verfügung gestellten Geldbeträge, abhängig vom jeweiligen Pflegegrad (Stand 2017). Das Pflegegeld wird an die privat pflegenden Angehörigen ausbezahlt. Die Pflegesachleistung rechnet die Pflegekasse direkt mit dem ambulanten Pflegedienst ab. Im Detail und aktuell findet man alle Leistungsansprüche auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums: www.bmg.bund.de/pflege

Pflegeleistung

Weitere Leistungen der Pflegekasse können sein: Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege sowie Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Bei der Entlassung aus der Reha stehen diese Themen normalerweise noch nicht im Vordergrund. Sie werden deshalb in Kapitel 3.6 angesprochen.

2.4.4 Ist die Wohnung bereit?

Die meisten Patienten sind froh, wenn sie nach etlichen Wochen Reha wieder heimkommen. Selbst dann, wenn sie nun behindert sind und das Leben wohl nie wieder so sein wird wie früher.
    Vor der Entlassung ist natürlich zu klären, was kurzfristig in der Wohnung oder im Haus angepasst werden muss. In den wenigsten Fällen wurde die Wohnung schon von vornherein behindertengerecht gebaut. Gut ist es, wenn man Angehörige und/oder Freunde hat, die die Wohnung vorbereiten, solange man noch in der Reha ist. Im Zuge der Entlassung kommt in schweren Fällen ein Mitarbeiter des Sozialdiensts der Reha zu einem Hausbesuch. Er prüft gemeinsam mit den Angehörigen, ob die Wohnung bereit ist für die Heimkehr des Patienten. Wenn der MDK zur Pflege-Begutachtung ins Haus kommt, dann prüft er auch, welche »Wohnumfeld-verbessernden Maßnahmen« notwendig sind. Dafür bezahlt die Pflegekasse bis zu 4.000,- Euro. Siehe auch Kapitel 3.5. Am häufigsten ist das Badezimmer nicht barrierefrei. Das heißt meistens, dass die Dusche mit dem Dusch- und Toilettenstuhl nicht befahrbar ist. Ein Badumbau ist jedoch ein größeres Projekt. Nur selten wird man das Bad so kurzfristig umbauen können, dass schon nach der Reha-Entlassung alles fertig ist. Übergangsweise muss man sich häufig mit schnell zu beschaffenden Hilfsmitteln begnügen, z.B. mit einem Wannenlifter für die vorhandene Badewanne.
    Ein weiterer kritischer Punkt ist der Zugang zu Haus oder Wohnung. Der ist selten stufenlos mit dem Rollstuhl befahrbar. Auch hier muss man sich möglicherweise zunächst mit einer Notlösung behelfen, z.B. mit einem Treppensteiggerät oder mit einer Alurampe. Das Treppensteiggerät stellt die Krankenkasse normalerweise als Hilfsmittel zur Verfügung. Trag- und faltbare Aluminium-Rampen kann man sich preiswert über das Internet schicken lassen, z.B. über eBay oder Amazon. Rollstuhl-Auffahrrampen aus dem Sanitätshaus können unverhältnismäßig teuer sein. Für Rollstuhlfahrer lohnt sich der Kauf einer Rampe allemal. Denn an so manchen Restaurant-Eingängen u.ä. ist eine Stufe zu bewältigen. Für kleinere Hindernisse und Stufen haben sich selbst gebastelte Holzkeile bewährt. Die können z.B. 10 cm hoch und 40 cm lang sein. Unter Umständen wird aber auch diese Mobilitätshilfe von der Kasse bezahlt.
    Wenn man den Hauseingang mit Hilfsmitteln überbrücken muss, dann bedeutet das aber, dass jedes Verlassen des Hauses mit erheblichem Aufwand verbunden ist. Längerfristig müssen wohl vorhandene Treppenstufen beseitigt oder eine Auffahrrampe fest installiert werden. Wer nicht im Erdgeschoss wohnt und keinen Aufzug hat, muss sich wohl längerfristig eine neue Wohnung suchen. Es gibt inzwischen aber auch Rollstühle mit integrierter Treppensteig-Funktion. Mit einem solchen Rollstuhl geht es leichter. Es ist damit kein Transfer zum Treppensteiggerät notwendig und das Verlassen des Hauses wird nicht zur Riesen-Aktion.
    Weitere Frage: Ist das Schlafzimmer mit dem Rollstuhl erreichbar? Auch hier ist möglicherweise zunächst eine Übergangslösung notwendig.

Näheres zum Thema Umbaumaßnahmen und deren Finanzierung in Kapitel 3.5.

2.4.5 Sofort benötigte Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel

Hilfsmittel sind Produkte zur Unterstützung der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation und/oder zum Ausgleich von körperlichen oder geistigen Behinderungen. Hilfsmittel können eine selbstbestimmte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglichen, sowie ggf. am Arbeitsleben. Als Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind sie für die persönliche Nutzung durch den Behinderten vorgesehen und werden vom Arzt verordnet. Sie sind »verordnungsfähig«, wenn sie im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet sind. Der Arzt muss die Notwendigkeit der Verordnung begründen. Produkte, die mit einer Hilfsmittelnummer gekennzeichnet sind, werden also von der Kasse übernommen. Aber nur dann, wenn sie im Einzelfall als »wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig« bewertet werden. Produkte ohne Hilfsmittelnummer werden nur in begründeten Ausnahmefällen bezahlt. Das komplette Hilfsmittelverzeichnis findet man auf www.rehadat-hilfsmittel.de. Wenn der MDK zur Pflege-Begutachtung ins Haus kommt, dann prüft er auch, welche Hilfsmittel von der Pflegekasse bereitgestellt werden müssen.
    Wenn man ein Hilfsmittel privat kauft, dann muss man darauf achten, dass das Produkt die Sicherheitsanforderungen erfüllt. Das ist leider nicht selbstverständlich, besonders bei billigeren Produkten. Man sollte darauf achten, dass das gewünschte Hilfsmittel das CE-Zeichen trägt. Es zeigt an, dass ein Produkt grundlegende Sicherheitsanforderungen erfüllt, die in EU-Richtlinien festgelegt sind. Die CE-Kennzeichnung gibt jedoch keinen Hinweis auf die Qualität eines Produkts.

Das wohl wichtigste Hilfsmittel für einen Behinderten ist der Rollstuhl. Umgangssprachlich: Rolli. Behördendeutsch: Krankenfahrstuhl.6
    Glück hat, wer sich noch mit einer Gehhilfe fortbewegen kann, z.B. mit einem Rollator. Den Rollstuhl braucht man natürlich gleichzeitig mit der Entlassung aus der Reha. Allerdings kann es klug sein, zunächst einen Leihrollstuhl aus dem Sanitätshaus zu verwenden. Besonders, wenn man einen elektrischen Rollstuhl benötigt. Denn einen Rollstuhl muss man mehrere Jahre benutzen. Da sollte man sehr sorgfältig und in Ruhe den Richtigen auswählen, mit den Funktionen, die bei der jeweiligen Behinderung hilfreich sind, z.B. mit einer elektrischen »Sitzkantelung«.
    Das Angebot an Rollstuhl-Modellen ist schier unüberschaubar. Zwar schicken die Krankenkassen zur Beurteilung des Bedarfs und zur Auswahl des passenden Rollstuhls normalerweise einen
Hilfsmittelberater. Da stehen aber oft die strengen Kostenvorgaben der Krankenkasse im Vordergrund. Nicht selten bekommt man dann nur einen billigen Standard-Rollstuhl mit den Mindestfunktionen und einem unbequemen Sitzkissen. Welche Rollstuhl-Funktionen wirklich benötigt werden, stellt sich oft erst dann heraus, wenn man schon einige Zeit Erfahrung hat mit seiner Behinderung. Eventuell braucht man für teure Zusatzfunktionen ein Gutachten vom Arzt bzw. vom Therapeuten. Man muss dem Kostenträger die medizinische Notwendigkeit beweisen. Manchmal muss man mit der Krankenkasse ein bisschen streiten. Notfalls muss man den Mehrpreis für ein besseres Modell selbst bezahlen. Das kann sich unter Umständen lohnen, über die vielen Jahre der Nutzung. Ist der optimale Rollstuhl gefunden und genehmigt, dann sollte man mit dem liefernden Sanitätshaus aushandeln, dass man den gewählten Rollstuhl erst einmal gründlich testet, bevor man sich endgültig entscheidet. In Kapitel 3.4.1 werden die unterschiedlichen Rollstuhl-Typen im Überblick dargestellt.

Es gibt Tausende von Hilfsmitteln für Behinderte. In den ersten Monaten der körperlichen Einschränkung stellt sich mehr und mehr heraus, welche Hilfsmittel tatsächlich benötigt werden und/oder das mühsame Leben als Behinderter erleichtern. Einige Hilfsmittel gehören jedoch zur Grundausstattung eines Behinderten. Sie sollten schon im Haus vorhanden sein, wenn man aus der Reha nach Hause kommt – natürlich abhängig von der jeweiligen Situation und den speziellen Anforderungen.

Zur Grundausstattung bei schweren Lähmungen gehört ein Pflegebett. Das lässt sich in der Höhe verstellen. Pflegearbeiten und Therapien werden dadurch erleichtert, sofern sie im Bett durchgeführt werden müssen. Das erhöhte Bett erleichtert das Aufstehen und den Transfer in den Rollstuhl. Normale Betten sind so niedrig, dass man mit gelähmten Beinen nur mühsam hochkommt. Übergangsweise kann man ein normales Bett erhöhen, in dem man Balken o.ä. darunter legt – falls aus irgendeinem Grund (noch) kein Pflegebett aufgestellt werden kann. Umgekehrt gelingt der Transfer ins niedrige Bett leichter und ungefährlicher. Der Lattenrost von Pflegebetten ist verstellbar und ermöglicht unterschiedliche Lagerungen des Patienten. Das Fußende kann in den Kniekehlen hochgefahren werden. Das bringt die Beine aus der Streckung, was Spastiken zeitweilig dämpfen kann. Das Erhöhen des Kopfteils bringt den Rumpf in Beugung, was ebenfalls gegen Spastik wirken kann. Flaches Liegen tut gut, wenn man den ganzen Tag im Rollstuhl gesessen ist. Die regelmäßige Veränderung der Liegepostion beugt auch Dekubitus vor.

Wie der Name schon sagt, hat der Dusch- und Toilettenstuhl zwei Funktionen: Der Rollstuhlfahrer kann darauf entweder in die Dusche oder über die Toilette geschoben werden. Vorsicht: Manche billigeren Stühle sind so gebaut, dass sie vorkippen können, wenn sich der Sitzende nach vorn beugt. Das trifft leider auch auf Modelle zu, die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden und/oder das CE-Zeichen tragen. Es gab da schon etliche schwere Stürze. Bei spastischen Patienten muss man außerdem darauf achten, dass der Stuhl ausreichend stabil ist. Die an den Fußstützen festgeschnallten Beine können bei Spastik enorme Kräfte entwickeln.

Je nachdem, wie man Kontrolle über Blase und Darm hat, benötigt man Urinflasche, Katheter und/oder Windeln. Das geht meistens erst mal so weiter, wie es in der Reha lief. In der Situation des Behinderten kann man es schon als ein Stück Lebensqualität ansehen, wenn man mit einer Urinflasche selbständig im Rollstuhl pinkeln kann. Da ist so mancher Mann froh, dass er ein Mann ist. Beim Hantieren mit Urinflaschen etc. ist natürlich die Hygiene wichtig. Pumpflaschen mit Desinfektionsmitteln können von vielen Behinderten bedient werden – notfalls mit dem Kinn.
    Das Katheterisieren ist ein ganz eigenes Thema. Das betrifft vor allem Querschnittgelähmte, die das in vielen Fällen selbst erledigen können. Meistens ist der (Einmal-) Katheter nötig, um regelmäßig den Urinfluss über der Toilette auszulösen (Harnverhalt). Wenn dagegen unfreiwilliger Harnverlust das Problem ist (Harninkontinenz), dann können Männer möglicherweise ein Kondom-Urinal
verwenden. Oder man verwendet einen Dauerkatheter mit Urinbeutel. Ein wichtiges Thema im Zusammenhang mit Kathetern ist die Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Infos über Katheter für Männer und Frauen z.B. auf www.coloplast.de
    Die Themen Stuhlinkontinenz und Verstopfung werden besprochen im Kapitel 3.11.

Auch Pflegehilfsmittel müssen bereitliegen, wenn man aus der Reha heimkommt. Das sind die ständig benötigten Verbrauchsprodukte für die häusliche Pflege: saugende Bettschutzeinlagen, Inkontinenzmaterial, Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Mundschutz, Schutzschürzen und/oder Hände- und Flächendesinfektionsmittel.
    Die Pflegekasse bezahlt im Monat bis zu 40,- Euro für Pflegehilfsmittel, zusätzlich zum Pflegegeld bzw. zu den Sachleistungen und unabhängig vom Pflegeggrad. Sanitätshäuser oder spezialisierte Internet-Händler (z.B. www.caribox.de) verschicken auf Wunsch monatlich Pakete mit den benötigten Pflegehilfsmitteln. Sie übernehmen auch die Abrechnung mit der Pflegekasse.

2.4.6 Ambulante Therapien und Therapiegeräte

Behinderte benötigen normalerweise nach der stationären Rehabilitation weitere Therapien, zuhause oder ambulant in einer Klinik oder Praxis. Die Nachsorge-Therapien sollte man sich sofort von seinem Hausarzt, Neurologen o.ä. verschreiben lassen, damit die Behandlung ohne Unterbrechung weiter läuft.
    Etwa zwei Drittel der Schlaganfall-Patienten haben auch nach der Reha noch Funktionsstörungen. In der nachstationären Phase können die erreichten Therapieerfolge sogar teilweise wieder verloren gehen. Physio-, Ergo- und Logotherapie im häuslichen Bereich kann aber noch Verbesserungen bringen – bei richtigem, ernsthaftem und konsequentem Training. Dass dies nur bei einem Teil der Patienten gelingt, liegt manchmal auch daran, dass der Patient zuhause wieder in ungünstige Verhaltensweisen und Lebensstile zurückfällt. Da mangelt es oft an der nötigen Konsequenz bei Therapie und Training. Denn, es muss auch außerhalb der Therapie-Stunden trainiert werden, eventuell mit Angehörigen als Übungsbegleiter. Auch die Therapie-Methode und die Koordination unter den verschiedenen Therapeuten ist nicht immer optimal. Studien zeigen, dass bei rund der Hälfte der Patienten ambulante Therapien noch Verbesserungen bringen. Bei Funktionsstörungen am Arm scheinen vor allem ambulante Therapien nach der Forced-Use-Methode (siehe Kapitel 2.2.1) erfolgreich zu sein (8).

Nach einigen Jahren lassen sich in schweren Fällen meist kaum noch sichtbare Verbesserungen erreichen. Oder es gibt von vornherein keine Aussicht auf eine Beseitigung der Lähmung, z.B. bei einigen Fällen von Querschnittlähmung. Für die meisten Rollstuhl-Patienten ist zur Minderung von Beschwerden dennoch Krankengymnastik erforderlich. Bei ausgeprägten bzw. spastischen Lähmungen müssen kontinuierlich Muskelverkürzungen und -schmerzen sowie übermäßige Spastik bekämpft werden. Auch dauerhafte Fehlstellungen in Gelenken müssen vermieden werden. Bei spastischer Lähmung der Beine sind davon vor allem die Fußgelenke betroffen (Spitzfuß-Bildung, siehe Kapitel 1.2.3). Deshalb müssen die Patienten möglichst häufig stehen. Stehen bringt auch den Kreislauf in Schwung und wirkt Knochenschwund entgegen.

7Das therapeutische Stehen ist auf zwei Arten möglich: assistiert mit dem Therapeuten und/oder in einem Stehgerät. Das Stehgerät wird auch Freistehgerät, Stehtrainer, Stehtisch oder Stehständer genannt. Dieses wichtige Therapiegerät sollte beim Patienten zuhause vorhanden sein. Es wird normalerweise über die Krankenkasse zur Verfügung gestellt. Um keine wertvolle Therapiezeit mit Stehen zu vergeuden, kann man sich z.B. von einem Angehörigen in das Stehgerät helfen lassen. Dafür braucht man eventuell ein Stehgerät mit elektrischer Gurtaufrollvorrichtung (E-Gurt). Diese hebt den Patienten vom Rollstuhl in den Stand und wieder zurück, was die Hilfsperson entlastet. Häufigkeit und Länge des Stehens im Stehgerät richtet sich natürlich nach der jeweiligen Schädigung. Man kann z.B. drei Wochentage festlegen, an denen man routinemäßig jeweils eine Stunde steht.

Die Muskeln in den gelähmten Gliedmaßen müssen möglichst täglich gedehnt und (zumindest passiv) bewegt werden. Bewegung ist wohl die wichtigste therapeutische Maßnahme im weiteren Verlauf des Lebens im Rollstuhl. Sie ist so bedeutend, dass man sie nicht auf die wenigen Therapiestunden beschränken darf. Deshalb sollte man sich unbedingt einen therapeutischen Bewegungstrainer (bzw. Bewegungstherapiegerät) verordnen lassen oder kaufen. Den gibt es entweder nur für die Beine oder kombiniert für Arme und Beine. Es ist natürlich immer sinnvoll, Arme und Beine zu trainieren. Während des Trainings bleibt man im Rollstuhl sitzen. Der Bewegungstrainer sollte möglichst sofort zuhause vorhanden sein. Der Arzt stellt ein entsprechendes Rezept aus, das bei einem Sanitätshaus eingelöst werden kann.
    8Der Bewegungstrainer ermöglicht aktive und passive Bewegung. Das heißt, man kann entweder gegen einen einstellbaren Bremswiderstand selbst treten, bzw. kurbeln, oder der Motor dreht die Pedale bzw. Handgriffe. Dritte Möglichkeit ist das motorunterstützte Aktiv-Training. Dabei kann auch die geringste Muskelkraft eingesetzt und gefördert werden. Mit zunehmendem Therapie-Erfolg kann mehr und mehr aktiv, mit eigener Kraft, trainiert werden. Dieses Training kann vielfachen Nutzen bringen: Verstärkung der angeregten Nervenbahnen im Gehirn (= Kraftverstärkung), Muskelaufbau, weniger Spastik und Verspannungen, die Gelenke bleiben beweglich, es werden zusätzliche Kalorien verbrannt, Kreislauf, Durchblutung und Stoffwechsel kommen in Schwung, Blut-hochdruck wird entgegengewirkt, die Verdauung wird angeregt, Druckgeschwüren (Dekubitus) wird vorgebeugt. Außerdem wird mit dem Training Folgeerkrankungen vorgebeugt, die durch den Bewegungsmangel im Rollstuhl entstehen können. Nicht zuletzt wirkt die Bewegung positiv auf die Psyche.
    Ein bekannter und weit verbreiteter Bewegungstrainer ist das MOTOmed von der Firma Reck-Medizintechnik. Info auf www.motomed.com

(1) »Grundlagen der Therapie bei erworbenen Lähmungen« von Christel Eickhof
(2) Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Salutogenese
(3) Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Vipassana
(4) Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Achtsamkeitsbasierte_Stressreduktion
(5) Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Barthel-Index
(6) Vgl. www.deutsche-rentenversicherung.de
(7) Vgl. www.bmas.de/DE/Themen/Soziale-Sicherung/Sozialhilfe/grundsicherung-im-alter-und-bei-erwerbsminderung.html
(8) Vgl. www.neuro-therapie.de/pdf/schlaganfall_reha.pdf

 

 

 

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